- חברת ביטוח הבריאות United Health Care Group (UNH), היא חברת ביטוח הבריאות הגדולה ביותר בעולם במונחי שווי שוק והכנסות. היא החברה העשירית במשקלה במדד ה-S&P 500. שווי השוק שלה, שעומד כיום על 454.4 מיליארד דולר, גבוה מזה של חברת האנרגיה הגדולה ביותר בארה"ב, אקסון מובייל, ושל הבנק הגדול ביותר (במונחי שווי שוק) בארה"ב, ג'יי פי מורגן. הכנסותיה בארבעת הרבעונים האחרונים, שהסתכמו בכ-345 מיליארד דולר, ממצבות אותה כחברה העשירית בעולם במונחי הכנסות כפי שניתן לראות בטבלה המצורפת[הערה] . היא גם המעסיק הגדול ביותר של רופאים בארה"ב, והיא דורגה במקום העשירי ב-2023 Fortune Global 500. מספרים גדולים אלה, הם תוצאה של אסטרטגיית רכישות ייחודית וארוכת טווח, והנהלה עם לא מעט חזון. במרוצת השנים, הפכה החברה לכה גדולה, עד שישנם רבים הטוענים כי עוצמתה מאפשרת לה להשפיע על התמחור של השירותים השונים כלפי מעלה. מנגד, יש הטוענים כי גודלה המאסיבי הופך אותה ליעילה יותר, ולכן מוביל דווקא לקיטון בעלויות. בסקירה זו נכיר לעומק חברה מעניינת זו, את הרקע לגידול המרשים שחל בה, ואת הדיונים השונים המתנהלים סביב הדומיננטיות הבולטת שלה בעולם הבריאות.
- כלכלת הבריאות בארה"ב - לפני שנתעמק ביונייטד, כמה מילות רקע על איך עובדת כלכלת הבריאות בארה"ב. ובכן, בניגוד למדינות רבות, וביניהן ישראל, שבה שירותי הבריאות מסופקים ברובם על ידי המגזר הציבורי, שירותי הבריאות בארצות הברית מסופקים ברובם על ידי המגזר הפרטי, ומשולמים על ידי שילוב של תוכניות ציבוריות, ביטוח פרטי והשתתפות הפציינטים בהוצאות. ארה"ב מוציאה על בריאות כמעט חמישית מהתל"ג שלה, יותר מכל מדינה אחרת, והוצאה זו אינה מניבה תוצאות טובות בהשוואה למדינות מערביות אחרות. זוהי המדינה המפותחת היחידה ללא מערכת שירותי בריאות ציבוריים, וחלק לא מבוטל מאוכלוסייתה חסר ביטוח בריאות. נכון לאוגוסט 2023, שיעור הלא-מבוטחים עמד על 7.7% מהאוכלוסייה[הערה] , כאשר בסוגי אוכלוסיות חלשות מסוימות עשוי שיעור זה להגיע לאחוזים גבוהים משמעותית. קבוצות מסוימות, כגון קשישים ואנשים בעלי הכנסה נמוכה, מקבלים טיפול מקיף באמצעות תוכניות ממשלתיות כגון Medicaid ו-Medicare, אולם תנאי הקבלה לתוכניות אלה הם קשים. חוק הטיפול במחיר סביר (The ACA - The Affordable Care Act) מתקופתו של הנשיא ברק אובמה, הידוע גם כ"אובמה קר", נועד לטפל בחלק מן הנושאים הללו. החוק התקבל בשנת 2010, וההוראות העיקריות שלו נכנסו לתוקף בשנת 2014. עד 2016, חלקה הלא מבוטח של האוכלוסייה ירד בערך בחצי, כאשר ההערכה הינה שכ-20 עד 24 מיליון אנשים זכו לכיסוי ביטוחי תודות לחוק. בעקבות ה-ACA הושק גם "מרקטפלייס ביטוח הבריאות", שדרכו אנשים זכאים יכולים למצוא ולקנות פוליסות ביטוח בריאות.
- קבוצת UnitedHealth עוסקת בשני סוגי פעילות עיקריים. האחד הינו מתן שירותי ביטוח בריאות תחת חברת הבת UnitedHealthcare, במסגרת זו נותנת החברה שירותי ביטוח בריאות לכ-40 מיליון בני אדם. החצי השני של עסקיה, כולל קשת רחבה של מוצרי בריאות שונים תחת חברת הבת Optum. אופטום מספקת רבים משירותיה למבוטחים של החברה האחות, אולם גם למבוטחים של חברות רבות אחרות. בשנת 2022, היוו הכנסותיה מאופטום 40% מסך הכנסותיה, ושיעור זה מצוי בגדילה. בשנת 2011, הקימה יונייטד את אופטום, ואיחדה תחת מותג אחד שלושה קווי פעילות. אופטום מספקת נתונים וניתוחים, שירותי טיפול בבתי מרקחת, שירותי בריאות לאוכלוסייה, אספקת שירותי בריאות ופעולות בריאות. היא כוללת שלושה סוגי עסקים עיקריים:
OptumHealth- מספקת טיפול ראשוני ומשני, לרבות רשת של רופאים שונים.
OptumInsight - שמספקת שירותי ניתוח נתונים, טכנולוגיה ותפעול, ומספקת בין היתר תובנות אנליטיות לגבי עלות וניהול סיכונים.
OptumRX - שמספקת שירותי בית מרקחת, והינה למעשה מתווך בין יצרני תרופות, לחברות הביטוח ובתי המרקחת.
העסקים של אופטום משתרעים משירותי בריאות לבית, ממשיך במרכזים כירורגיים ועד כלי עיבוד תביעות, והם משרתים לא רק את יונייטד, אלא את כלל התעשייה, כולל המתחרים. כך יוצא, שיונייטד מספקת למעשה אקוסיסטם שלם. היא מציעה את שירותי הביטוח למבוטחיה דרך זרוע אחת, ודרך זרוע אחרת, היא מציעה את מגוון השירותים הדרוש להם (ולמבוטחי חברות אחרות), החל משירותי הטיפול הרפואי, ממשיך במימוש הטבות בבית מרקחת וכלה בשירותי תשלום שונים. מגון השירותים הללו מייצר סינרגיות עבור החברה.
- אסטרטגיית צמיחה והתרחבות יצירתית וארוכת טווח – יונייטד ביצעה רכישות רבות לאורך שנים ארוכות, אולם הטריגר העיקרי לתצורת הפעולה הנוכחית, הגיע ברקע לאובמה קר[הערה] , שנחתם במרץ 2010. בחקיקה פורצת דרך זו, הוטמעו אמצעים שנועדו להפיק ערך טוב יותר ממערכת הבריאות, על ידי תגמול על איכות הטיפול (ולא על כמותו). המבטחים הוכפפו לרגולציה חדשה, שנקראה רצפת ההפסד הרפואי, שדרשה מהם להוציא 80% עד 85% מהכנסות הפרמיה שלהם על טיפול רפואי, ולמעשה קטמה את הרווחיות שלהם. על מנת להשיג מרווחים גבוהים יותר, נדרשו חברות הביטוח לחפש הכנסות במקום אחר. התגובה המתבקשת מצידן, היה להרחיב את העסק אנכית, ולרכוש חלק מהשירותים שבהן הן משתמשות, כגון מרפאות רופאים, בתי מרקחת וכיו"ב. הראשונה להבין זאת, ולפעול, הייתה יונייטד, שהחלה בערך בנקודת זמן זו להתרחב משמעותית לתחומים הללו, וכן לתחומים של אנליטיקה ותוכנה. כשאובמה קר נכנס לתוקף בפועל בשנת 2014, ניסו חברות ביטוח רבות להתמזג ביניהן (מיזוג אופקי), אולם ניסיונות אלה כשלו ברקע לסירוב הרשויות מחשש לפגיעה בהגבלים עסקיים. עם זאת, יונייטד, שהחלה זה מכבר לפעול בכיוון של אינטגרציה אנכית, לא עוררה את חשדם של הרגולטורים, מה שאפשר לה לבצע עוד ועוד עסקאות תחת אופטום, ולהרחיב באופן ניכר את שירותיה. יונייטד הייתה למעשה הראשונה מבין חברות הביטוח שהבינה שהשירותים עצמם שמספקות חברות הביטוח הם הדבר הגדול הבא, אימצה את האסטרטגיה הזו של התרחבות אנכית, ומימשה אותה באופן ההחלטי והנועז ביותר. כך, במרוצת השנים, היא הפכה במובן מסוים למקבילה של הממשלה כמספקת שירות בריאות לאומי – היא מחזיקה במבטחים, והיא מחזיקה בספקים. כיום, יש לה כוח עבודה של למעלה מ-70,000 רופאים, ומספר עצום של בעלי מקצוע אחרים בתחום הרפואה. הכנסותיה של אופטום, מגיעים לכ-183 מיליארד דולר. רק לאחרונה, כשניסתה יונייטד לרכוש את Change Healthcare, חברה שמזכירה במובנים מסוימים את הויזה או המאסטרכארד של מערכות הבריאות, ניסו הרגולטורים לעצור זאת מחשש שרכישה זו תיתן ליונייטד מידע רב על מתחרותיה, אולם לבסוף הצליחה יונייטד לשכנע אותם כי תחול הפרדה בכל הנוגע לנתונים של חברות זרות, והעסקה בת 8 מיליארד הדולרים עברה. בין היתר, באמצעות אסטרטגיה זו, הפכה יונייטד רבים מהמתחרים שלה ללקוחות שלה, כאשר אופטום מספקת שירותי רפואה וגם שירותים רבים נוספים למתחרותיה.
- הקונספט של יונייטד הוביל לטרנד בעולם הבריאות האמריקני כולו – חברות ביטוח נוספות, וביניהן CVS, Aetna, Elevance ו-Humana, מנסות גם הן להתרחב במודל של יונייטד, באופן שכל חברה מנסה לייצר לעצמה את היכולת לענות לכלל הצרכים הרפואיים של מטופליה. באופן זה, כך נטען, יש ביכולתן להוביל את המטופלים לטיפול בעל העלות הנמוכה ביותר, עם התוצאה הטובה ביותר והנוחה ביותר. מדינה בה עלויות הבריאות מגיעות לכחמישית מהתל"ג בקירוב, משמעותית מעל כל מדינה אחרת בעולם, ושוק הבריאות בה הוא ברובו פרטי, מהווה קרקע פורייה להתרחבות של שוק פרטי המבקש, לפחות ברמה ההצהרתית, להביא לייעול השירותים. הפרקטיקה שהובילה יונייטד, שמחברת בין חברת ביטוח, רשתות של רופאים, בתי מרקחת, ויחידות של עיבוד מידע, אמורה לכאורה להוביל ליעילות. היא מהווה יישום של החזון לטיפול מבוסס ערך (Value Based Care) שאליו שואפת התעשייה. היכולת לספק סיוע מהיר ע"י הנגשת הרופאים למטופלים, סיוע של מערכות טכנולוגיות, ניהול מחלות וייעוץ הוליסטי לאורח חיים בריא יותר, עשוי להקטין את כמות הביקורים בחדרי מיון ואת מספר האשפוזים. טענתן של חברות הביטוח הגדולות היא שהצמיחה הגבוהה שלהן היא מימוש החזון הזה. ואכן, חברות הביטוח בארה"ב צומחות במהרה. חלק ניכר מחברות הביטוח הגדולות למעלה מהכפילו את רווחיהן בעשור האחרון, כאשר חלקן כמעט שילשו אותם (כגון יונייטד) וחלקן הכפילו אותן בכמעט פי שישה (כגון Cigna).
- מחד יעילות, מאידך ריכוזיות – היעדרו של טיפול מבוסס ערך, הוא אחד מחיצי הביקורת העיקריים שמופנים למבקרי מערכת הבריאות האמריקנית. בהקשר זה טוענים המבקרים כי בבסיסה ישנם תמריצים פגומים שהראשון שבהם הוא הקונספט של תשלום תמורת שירות, שמתגמל על היקף הטיפול אך לא על תוצאותיו. זאת, כאשר התמרוץ הנכון הינו לעודד את השימוש בשירותים זולים יותר כמו טיפול ראשוני ורפואה מונעת, יחד עם כלי תיאום שעוזרים לשמור על בריאות המטופלים. התרחבותה של יונייטד נעשתה בין היתר בשים לב לשיקולי יעילות. אלו כללו רכישת מרכזים כירורגיים ומרפאות טיפול דחוף שיכולות לספק שירותים זולים יותר מבתי חולים, והצטיידות בכלי נתונים שיתמכו בקבלת החלטות יעילה. לאחרונה, עוברים חלק ממודלי הביטוח לטיפול מבוסס ערך. אמנם עדיין מדובר בחלק קטן, אבל נדמה כי יונייטד שואפת לאמץ פילוסופיה זו. כך ששיקולי היעילות מהווים, לפחות בפי חלק מהאנשים, שיקול התומך בהתרחבותן העצומה של חברות הביטוח המובילות. מנגד, בהינתן שמדובר בחברה פרטית, עולות בהקשר זה גם טענות לפיהן שיקולי הרווח מתעלים בחלק מן המקרים על שיקולי יעילות, וכן חשש להיווצרותו של גוף שהינו "גדול מידי מכדי ליפול" במקרה של חדלות פירעון וכיו"ב. כך או כך, נראה כי ליונייטד ולמקבילותיה אין שום כוונה לעצור בגידול האנכי, כאשר לשיטתה היא רק מגרדת את פני השטח ביחס לכלל ההזדמנויות העומדות מולה.
- תוצאותיה הכספיות של יונייטד – לאורך השנים גדלו היקף פעילותה, רווחיה, ושוויה באופן ניכר, כפי שניתן לראות בטבלה שלהלן:
את שנת 2022 סיימה החברה עם הכנסות של 324 מיליארד דולר, ורווח נקי של 20 מיליארד דולר. בשנה זו צמחו הכנסותיה בכ-13% ביחס לתקופה המקבילה, עם גידול דו- ספרתי בעסקי הביטוח ועסקיה של אופטום. כ-60% מההכנסות מקורן בהכנסות הביטוח והיתר מקורן בפעילויותיה של אופטום. שיעור הגידול בהכנסותיה השנתיות של אופטום היה אף גבוה יותר, ועמד על כ- 17%[הערה]. ברבעון השני לשנת 2023, הסתכמו הכנסותיה של יונייטד כולה בכ-93 מיליארד דולר, גידול של כ-16% ביחס לתקופה המקבילה, והתזרים מפעילות שוטפת עמד על 11 מיליארד דולר[הערה] . אופטום המשיכה את מגמת ההתרחבות המואצת. בהקשר זה ציינה החברה בשיחת הועידה למשקיעים כי: "ההכנסה פר צרכן של Optum Health עלתה ב-33% לעומת השנה שעברה, ברקע לצמיחה של יותר מ-900,000 חולים תחת הסדרי טיפול מבוסס ערך והמשך הרחבת סוגי ורמות שירותי הטיפול המוצעים. התוצאות התפעוליות משקפות את התרחבות סוגי הטיפולים והמשך ההשקעות לשיפור הטיפול ותוצאותיו".
שווי השוק של יונייטד עומד על כ-441 מיליארד דולר, והוא גבוה משמעותית ממקבילותיה[הערה]:
יונייטד היא חברה דפנסיבית בהגדרתה המספקת צמיחה מהירה, שמקורה הן בהמשך התרחבות עסקי הביטוח, והן, ובעיקר, בהתרחבות השירותים הנוספים והמשלימים המסופקים ע"י אופטום, שצומחת בשיעורים ניכרים. ניכר כי אסטרטגיית החברה נותנת את פירותיה, ורבים מאמינים כי העתיד בהקשר זה צבוע בגווני ורוד. עם זאת, מנייתה של יונייטד ירדה מתחילת השנה בכ-8%, בעיקר ברקע ל"טענות" על ואלואציה גבוהה, שיש הטוענים שכבר מגלמת בתוכה את מרבית הנתונים הטובים שמספקת החברה למשקיעיה. גם לאחר הירידות שנרשמו בשנה האחרונה, נסחרת יונייטד במכפיל רווח של 20, ומכפיל רווח חזוי של 91 [הערה]:
כמובן שמעבר לנושאי הואלואציה, חברה כמו יונייטד, כוללת בחובה סיכונים נוספים, הנובעים מעצם היותה עסק הכפוף לקשת רחבה של רגולציות, גם בעסקי הביטוח, גם בעסקי התרופות ותמחורן, וגם בכל הנוגע למיזוגים ורכישות ועוד. כך או כך, נראה שמדובר במובילת שוק מובהקת, וסיפור יפה ומעניין נוסף של יישום אסטרטגיית צמיחה אמיצה ומוצלחת על פני שנים רבות.
